Samandrag av tilsynssakene som ligg til grunn for erfaringsarket «Notinspeksjon med ROV: Fleire tilfelle der skadane på nota ikkje vart oppdaga»

Tilsyn A

Oversåg over 100 skadar på nota.

Nota vart inspisert med ROV kort tid etter at avlusingsoperasjonen var ferdig. Inspeksjonen avdekte ingen skadar på nota. To dagar seinare skulle ein dykkar hente opp eit objekt som var mista i merden, og då oppdaga dykkaren over 100 hol og maskesprotter rundt omkring på nota (figur 1). Alle hola var på mellom tre og ni meters djupne. Det største holet var på 17 x 5 masker. Alt tyder på at nota fekk desse skadane under avlusingsoperasjonen, og at dei difor burde ha blitt oppdaga då nota vart inspisert med ROV.

Kva skjedde under ROV-inspeksjonen?

Inspeksjonen vart ikkje filma og difor er det usikkert om hola faktisk var synlege for operatøren, men det er all grunn til å tru at nota var skada på dette tidspunktet. Selskapet har forklart at det var tekniske årsaker knytt til bruk av ein eldre ROV-modell som gjorde at dei ikkje hadde opptak av denne inspeksjonen. Dei hadde likevel i rutinane sine at det skal gjerast filmopptak av notinspeksjonar med ROV. Under tilsynet kom det også fram at det var sterk straum under sjølve avlusingsoperasjonen, utan at det var dokumentert noko spesifikt om straumforholda ved lokaliteten i inspeksjonsrapporten. Det var ein røynd operatør som inspiserte nota, men både sterk straum og gammalt utstyr er faktorar som kvar for seg kan gjere det utfordrande å sikre ein fullgod kamerabasert inspeksjon.

Tiltak etter hendinga

Oppdrettsselskapet gjekk i dialog med selskapet som utførte inspeksjonen. For å redusere risikoen for å oversjå avvik, vart prosedyren endra til at det ved bruk av ROV alltid skal vere to operatørar som i fellesskap inspiserer nøtene. I den reviderte prosedyren presiserer dei også at det skal gjerast filmopptak av alle notinspeksjonar der det er brukt ROV. Då kan ein til dømes etterkontrollere om ei not har hatt synlege skadar som ikkje vart oppdaga på inspeksjonstidspunktet.  

Tilsyn B

Oversåg fleire hol i nyutsett smoltnot.

Tilsette i oppdrettsselskapet inspiserte ei nyutsett smoltnot med ROV, og avdekte fleire mindre hol og maskesprotter. Ei veke seinare vart desse skadane bøtte av dykkarar. Då inspiserte ikkje dykkarane heile nota, etter det som kan lesast ut frå inspeksjonsrapporten, dei berre bøtte hola som ROV-inspeksjonen hadde avdekt, og dessutan nokre fleire mindre hol og maskesprotter. Så vart smolten sett ut. Tre veker seinare, ved visuell kontroll av dødfisk med merdkameraet, oppdaga dei tilsette ved lokaliteten eit større hol i nota (figur 2). Då dykkarane kom for å bøte dette holet gjorde dei også ein fullverdig inspeksjon av nota. Denne inspeksjonen avdekte i tillegg fleire mindre hol som dei bøtte.

Kva skjedde under ROV-inspeksjonen?

I ettertid har oppdrettaren studert opptaket frå den første notinspeksjonen med ROV. Dei såg då at også det største holet var synleg på filmen og burde ha blitt oppdaga under inspeksjonen. Oppdrettsselskapet konkluderer med at årsaka var ein kombinasjon av at operatøren var uoppmerksam og at bildekvaliteten ikkje var god nok.

Det er verdt å merke at ROVen var utstyrt med tre kamera og at opptaksfunksjonen berre var kopla til hovudkameraet. Holet var berre så vidt synleg på opptaket frå dette kameraet, men i følgje oppdrettsselskapet skulle holet ha vore svært synleg i både venstre og høgre sidekamera under sjølve inspeksjonen. Det er uvisst om operatøren fokuserte på skjermen som var kopla til hovudkameraet eller ein av dei andre skjermane då ROVen var i det aktuelle området av nota. Om ein operatør må følgje med på fleire skjermar samtidig for å gjere ein fullgod inspeksjon, så vil det truleg gjere ein krevjande jobb endå meir utfordrande.

Tiltak etter hendinga

I samband med at dei hadde opplevd fleire liknande hendingar i selskapet, var det allereie innført fleire relevante tiltak, som at alle ROV-inspeksjonar skal filmast og at det skal vere to personar som i fellesskap utfører inspeksjonen. I tillegg vil selskapet no oppgradere utstyret dei brukar til ROV-inspeksjon med betre kvalitet på både skjermar og kamera. Selskapet vil også oppdatere prosedyren for å tilpasse han til tidsbruken for inspeksjon av ulike typer nøter med ulikt areal. Dei nye rutinane vil innebere at to operatørar deler inspeksjonane mellom seg. Som hovudregel vil éin person inspisere botnen av nota og ein annan inspisere sidene. Eit anna tiltak blir å sørgje for dokumentert opplæring av alle tilsette som utfører slike inspeksjonar. Selskapet poengterer også at dei no legg inn forbod mot å bruke mobiltelefonar under inspeksjonane, då dei meiner dette kan vere eit forstyrrande element for operatørane.

Tilsyn C

Ein stor skade var dekt av reinsefiskskjul under inspeksjonen.

Hendinga skjedde i samband med behandling om bord i brønnbåt. Etter at fisken var lasta vart nota lodda ned og inspisert med ROV. Inspeksjonen avdekte ingen hol i nota. Fisken vart deretter lossa tilbake i merden. I samband med notvask nokre dagar seinare, vart det på seks meters djup avdekt eit stort hol på om lag 2 x 1,5 meter (figur 3). Dykkarar kom til staden, bøtte holet og inspiserte nota. Dei fann i tillegg nokre mindre hol i nota i det same området. Årsaka, både til det store holet og dei andre skadane, var truleg fleire tau som var festa inn i stavtauet gjennom notlinet og ikkje hadde blitt løyste før nota vart loddsett. Eit leppefiskskjul var trekt inn til notveggen i området der taua var knytte i nota, noko som førte til at desse taua vart skjult bak plastikktaren. Oppdrettaren oppdaga for seint at dei tildekte taua ikkje hadde blitt løyste. Då var nota alt sleppt ned og rigga i normal driftsposisjon.

Kva skjedde under ROV-inspeksjonen?

I ettertid har oppdrettaren studert opptaket frå då nota vart inspisert med ROV. Dei såg at inspeksjonen var mangelfull og ikkje dekte heile arealet i nota. Det viste seg at delar av notveggen var dekt av reinsefiskskjul, og det var i dette området hola var. Dei som inspiserte nota informerte ikkje oppdrettaren om den mangelfulle inspeksjonen, berre at inspeksjonen var ferdig og at der ikkje var vesentlege avvik. ROV-rapporten seier heller ingen ting om at ikkje heile nota vart inspisert, men dykkerapporten (frå då dei bøtte hola) nemner at det var vanskeleg å få full oversikt under inspeksjonen grunna reinsefiskskjula som hang langs notveggen. Oppdrettaren sørgde ikkje for fri sikt til notveggen under inspeksjonen og tenesteleverandøren lét vere å informere oppdrettaren om at inspeksjonen var ufullstendig. Leppefiskskjulet skapte ein uoversiktleg situasjon, ved at det først skjulte taua som var knytte inn i nota, og deretter skjulte hola som desse taua forårsaka.

Tiltak etter hendinga

Etter hendinga har både tenesteleverandøren og oppdrettaren fokusert på eigen internkontroll, slik at systema deira skal hindre slike hendingar frå å skje på nytt. Dette har inkludert avtalen dei har seg i mellom for notinspeksjonar. Dei har no regelmessige møter med kvarandre, blant anna for å forsikre seg om at avtalen blir fulgt. Tenesteleverandøren har også gjort endringar som skal sørgje for betre opplæring av operatørane, og betre kommunikasjon med lokalitetane når dei inspiserer nøter. I tillegg vil dei sikre at det blir dokumentert om noko avviker frå det som er avtalt, for eksempel om det er ekstrautstyr i merden som reduserer kvaliteten på inspeksjonen. Oppdrettsselskapet har gått igjennom rutinane sine for arbeid på merden, for å sikre at ekstrautstyr som leppefiskeskjul ikkje blir til hinder for notinspeksjonar.

Tilsyn D

Oppdaga hol då dei spylte nota rett ved flatslangen.

Det hadde ikkje blitt funne avvik då nota vart inspisert med ROV i samband med avlusing. Tre dagar seinare var det notspyling, det vil seie at nota blir spylt rein for groe medan ho står i normal driftsposisjon i sjøen. Då oppdaga spylemannskapet eit hol på 8 x 32 masker. Holet hadde truleg blitt laga då dødfiskoppsamlaren vart tatt opp eller då han vart sett ut att etter avlusingsoperasjonen.

Kva skjedde under ROV-inspeksjonen?

Opptaket frå ROV-inspeksjonen viser at holet var der, men det vart likevel ikkje oppdaga av operatøren som inspiserte nota. Han kan på det tidspunktet ha sett i ein annan skjerm enn den skjermen som var kopla til opptaksfunksjonen. Om det var tilfelle, har truleg ikkje det aktuelle området av nota i realiteten blitt inspisert. I tillegg såg det ut til at flatslangen, som fraktar død fisk frå oppsamlaren i botnen av nota og opp til overflata, låg inntil notveggen (figur 4). Det kan ha medverka til at holet var vanskeleg å oppdage under inspeksjonen. Under tilsynet kom det også fram at operatørane hadde opplevd tidspress under inspeksjonane som var gjort i samband med denne avlusingsoperasjonen.

Tiltak etter hendinga

Oppdrettsselskapet har hatt møter med selskapet som utfører notkontrollar for dei, som eit ledd i å sikre god nok kvalitet på slike inspeksjonar. Avvikshandteringa konkluderer med at dei vil gjere fleire tiltak:

• Det skal no gjerast opptak av alle ROV-inspeksjonar;
• det skal alltid vere to personar som følgjer med på skjermane under inspeksjonane;
• opplevd tidspress skal dokumenterast i arbeidsrapporten;
• og operatørane skal sørgje for stort nok overlapp i køyremønsteret til ROVen, for å sikre at heile notarealet blir inspisert.  

Tenesteleverandøren har også bedd oppdrettaren om å fjerne ekstrautstyr i merden før inspeksjon. Om det ikkje lèt seg gjere å fjerne ekstrautstyret, skal ROV-operatørane opplyse oppdrettaren om faren ved å ikkje fjerne komponentar som ligg nær nota (til dømes leppefiskskjul, lys og flatslangen til dødfisksystemet). I tillegg har oppdrettaren laga sjekklister som skal sørgje for meir kontroll med dødfiskoppsamlaren, både ved opptak, utsett og under drift.

Tilsyn E

Ingen oppdaga slitasjeskaden frå fôrspreiaren.

I samband med ein avlusingsoperasjon vart nota lina opp nokre meter og fôrspeiaren vart festa inntil notveggen. Vêret var ikkje det beste, med mykje drag i sjøen. Under slike forhold kan kontakt mellom utstyr og not raskare resultere i slitasje og hol i notlinet. Fôrspreiaren var spent fast mot merdkanten, slik at han vart liggjande i kontakt med nota i bølgjene. Det var akkurat i dette området nota vart skada, og det er difor truleg at årsaka er eit klassisk tilfelle av kontakt mellom ekstrautstyr og not. Skaden bør ha vore godt synleg frå merdkanten, men det var ingen som oppdaga holet då notlinet vart senka ned til normal djupne etter avlusingsoperasjonen. To dagar seinare vart nota inspisert med ROV, utan at holet vart oppdaga.

Kva skjedde under ROV-inspeksjonen?

Inspeksjonen vart filma og på opptaket ser ein tydeleg denne skaden på nota. Likevel vart ikkje holet observert av operatøren som inspiserte nota. Rapporten frå inspeksjonen viser berre til ei maskesprotte som det einaste avviket. Skaden vart først oppdaga i samband med neste avlusingsoperasjon, då notlinet vart lina opp og det skada området kom til overflata (figur 5).

Tiltak etter hendinga

Selskapet som stod for ROV-inspeksjonen, har i ettertid tatt fleire grep for å gjere operatørane meir medvitne på rutinene og ansvaret dei har ved slike inspeksjonar. For å heve kvaliteten på inspeksjonane, viser selskapet til fleire konkrete tiltak, som å bytte operatør mellom kvar not og å fjerne forstyrrande element (som mobiltelefonar og musikk) frå operatør-rommet. Dei vil også setje fokus på kommunikasjonen med oppdrettar, ved å ta inn i rutinene sine at avvik som blir avdekte under inspeksjon straks skal meldast til driftsleiar for lokaliteten. Både oppdrettar og ROV-selskap har delt erfaringane frå hendinga internt i selskapet.

Tilsyn F

Fann ikkje holet ved leppefiskskjulet.

Nota hadde eit hol på 10 x 7 masker etter avlusing (figur 6), men dette vart ikkje avdekt under ROV-inspeksjonen. Holet vart oppdaga då nota vart spylt rein for groe nokre dagar seinare.

Kva skjedde under ROV-inspeksjonen?

Nota vart inspisert med ROV etter arbeidsoperasjonen. Det var ein intern servicebåt som inspiserte nota, og på opptaket frå inspeksjonen kjem det fram at holet i nota var synleg for operatøren, men han oppdaga det likevel ikkje.

Skaden på nota har truleg samanheng med handtering av nota i samband med avlusing. Det hang eit leppefiskskjul inntil merdkanten, rett ovanfor der holet var. Dette skjulet kan ha dekt nota som var lina oppå notkroken på rekkestøtta. Nota kan ha henge igjen på kroken og dermed ha rivna. Likevel, sidan skjulet var trekt godt opp, skulle det ikkje ha hindra sikta for ROV-operatøren under inspeksjonen.

Tiltak etter hendinga

Risikovurderinga er oppdatert og prosedyren for ROV-inspeksjon er endra, slik at det no skal vere to personar som aktivt gjennomfører notkontrollen ved å studere bilda frå ROVen under inspeksjonane.

Tilsyn G

Fann verken holet eller tauet som var festa i nota.

Då fisken var lasta om bord i brønnbåten, for å bli behandla mot lakselus, vart nota lodda ned og klargjord for inspeksjon med ROV. Dei som utførte inspeksjonen fekk forklart at det truleg hang igjen eit 10 mm tau som var knytt inn i eit av stavtaua, men som ein hadde gløymt å løyse då nota vart sleppt ned, og at tauet difor hadde slitna slik at enden no hang igjen i nota. ROV-operatørane vart spesifikt bedne om å undersøkje staden der tauet skulle vere festa inn, men inspeksjonen lukkast ikkje med å finne tauet, og heller ikkje noko hol i nota. Dei konkluderte difor med at tauet hadde slitna og løsna frå nota, og at det ikkje hadde forårsaka skade. Tre veker seinare, då det vart gjort ein ny rutinemessig inspeksjon før avlusing, fann ein både tauet som hang fast i nota og den halvmeter lange rifta som tauet hadde laga før det hadde slitna (figur 7).

Kva skjedde under ROV-inspeksjonen?

Det er uvisst. Inspeksjonen vart ikkje filma, så ein har ikkje kunne undersøkje om holet faktisk var synleg for operatøren. Ein har heller ikkje funne årsaka til at holet ikkje vart oppdaga.

Tiltak etter hendinga

Rutinane er endra til at ein skal filme og lagre notinspeksjonar der det er brukt ROV.

Dei andre tiltaka har fokusert på å endre prosedyrane for handtering av not, for å sikre at tau som blir knytte inn i nota også blir løyste før ho blir lodda ned.

Tilsyn H

Holet var synleg i berre to sekund.

Fisken vart behandla mot lus med legemiddel i presenning. Nota vart overvaka og kontrollert med ROV både før, under og etter arbeidsoperasjonen. Det vart ikkje avdekt avvik under desse notinspeksjonane. Fire veker seinare vart ei vertikal rift, på 1 x 10 masker, avdekt under notspyling.

Kva skjedde under ROV-inspeksjonen?

Oppdrettaren har i ettertid sett igjennom opptaket av inspeksjonen og funne ut at holet var synleg under inspeksjonen etter behandlinga. Likevel har nok dette avviket vore svært vanskeleg å oppdage, for det viste seg at holet hadde vore synleg for operatøren i berre to sekund. Inspeksjonen er også gjort etter at det vart mørkt ute, noko som kan spele inn på sikta, og lyset frå ROVen kan også påverke oppførselen til fisken. På skjermbildet frå inspeksjonsvideoen (figur 8) ser vi at det er ein heil del fisk i mellom ROVen og notveggen, noko som aukar faren for å oversjå skadar på nota.

Skaden er ikkje synleg på videoen frå inspeksjonen som vart gjort to dagar før behandlinga, så konklusjonen er klar på at dette er ein skade som vart laga under avlusingsoperasjonen. Desse filmopptaka er dermed eit godt eksempel på at god dokumentasjon er viktig for å kunne seie noko om kor lenge ein har hatt ein rømmingsrisiko objektivt sett.

Tiltak etter hendinga

Oppdrettsselskapet har gått igjennom hendinga med tenesteleverandøren for å få innsikt i korleis dei gjennomfører notinspeksjonar med ROV, og i tillegg for å undersøkje om arbeidsforholda til operatørane er gode nok. Dette blir det no jobba vidare med. Det skal også vurderast om ROVen som vart brukt ved denne inspeksjonen har tilstrekkeleg kvalitet for slik bruk, og om utstyret kan vidareutviklast med betre programvare og kamerateknologi.