Bolter og skruer på leveringsslange kan utgjøre en potensiell fare for skade på not

Hva skjedde

Brønnbåten var forsinket med noen timer og hadde det travelt da de ankom anlegget og fortøyde til merden de skulle laste slaktefisk fra. Lasteslangene ble heist ut i merden før de fikk loddet ned i nota, noe som medførte at notlin ble sugd inn i lasteslangen når de startet pumpene. I et forsøk på å få løs notlinet, ble loddet dumpet ned i noten ved lasteslangen samtidig som slangen ble heist opp. Etter hvert løsnet notlinet fra slangene.

Arbeidsoperasjonen med å få fisken inn i brønnbåten ble startet opp, og på slutten av operasjonen når perleband ble dradd, ser ansatte hullene i noten før den rullet over perlebandet.                                

Når lasteslangene ble løftet ut av merden, observeres det at noen skruer i flensen er for lange og at mutter er løs ( se figur 1). Hendelsen medførte rømming av fisk.

Direkte årsak

Skruer i flensen på sugslangen var for lange og stakk ut (se figur 1). Den ene skruen var løs og mutteren hang på de ytterste gjengene. Det var mange potensielle plasser for nota å hekte seg på når notlin ble sugd inn i slangene. Det antas at nota hang på skruene når brønnbåtmannskapet løftet slangene og slapp lodd nedi noten, slik at det ble for stor belastning på notlinet slik at nota revnet.  Vanligvis skal ikke notlinet komme i kontakt med flens på lasteslange, men i gitte situasjoner som blant annet i dette tilfellet, kan det forekomme. Hvis da utstyr og innretninger ikke er forsvarlig utformet, kan dette være en potensiell fare for hull i not og rømming av fisk.

Bakenforliggende årsak

Oppdretter har risikovurdert levering av slaktefisk og det foreligger sjekkliste for kritiske kontrollpunkt, men at bolter og muttere på flensen på lasteslangene til brønnbåten kunne rive hull i notlin, var det ikke tatt høyde for i internkontrollsystemet. Verken hos oppdretter eller i brønnbåtselskapet.

Hva ble gjort

Det ble satt en lettbåt uti merden slik at ansatte kunne nå bort til hullene for å sy nota før den gikk ned i sjøen igjen. Perlebandet ble etter det dradd på nytt for å få med resten av fisken som var i merden slik at noten ble tømt for fisk.

Flensen på lasteslangene på brønnbåten er blitt utbedret (se figur 2).

Instruksjoner om utforming av bolter og muttere:

• Brønnbåtselskapet har hatt en grundig gjennomgang med instruks om sjekk av slanger, bolter, muttere og oppmerksomhet ved operasjoner.
• Sjekklister skal oppdateres med sjekk av kritiske kontrollpunkt, før- og etterarbeid, samt kontroll av brønnbåt. SJA skal dokumenteres skriftlig med nye faste punkt som skal gjennomgås og sjekkliste for levering av slaktefisk.
• Oppdretter skal sette krav til brønnbåt om at nota skal loddes ned før lasteslangene blir satt ut i merd. Dette sendes skriftlig til brønnbåtselskap og nye rutiner opprettes for kontrollere dette.
• Oppdrettsselskapet på sin side har fått inn i sin prosedyre at de skal undersøke om utstyret til brønnbåt ser forsvarlig ut, uten skarpe kanter eller områder der notlin han henge seg fast.

I arbeidsordre – Laste og Losseslanger, beskrives det at laste- og losseslanger skal inspiseres. Ingen gjenger skal stikke ut og muttere skal være godt trukket til. Det må utvises forsiktighet med lodd og slange. Dette punkter er også tatt inn i brønnbåtselskapet sin risikovurdering.

I brønnbåtens sjekkliste for dekk ved anløp, er det lagt til moment om inspeksjon av slange før lasting. Det framgår at slangetuter og bøyler skal være fri for sår som gir skarpe kanter og alle muttere skal være på plass og festet.

Brønnbåtselskapet har opprettet Viktig Intern Kommunikasjon med erfaringsoverføring som er sendt ut til hele flåten.