Kniv mistet i not. Forårsaket hull ved spyling

Hendelse A

Under lusetelling på en merd, oppdaget de ansatte sei sammen med laksen de hadde fanget i avkastnoten. De forstod at noe ikke var rett og varslet driftsleder direkte via radiosambandet at de observerte sei i noten. Dykkere ble tilkalt og gjenfangstgarn ble satt ut rundt merden og ved flåten. Før dykkerne ankom lokaliteten fant de ansatte ved hjelp av kameraet som er installert i merden for å overvåke fôringen, et hull i noten. Hullet var nede på 22 meters dyp.  Dykkerne inspiserte noten og reparerte hullet som ble målt til 40 cm langt og to masker bredt (Fig.1). Det ble ikke gjenfanget fisk.

Hva skjedde?

Selskapet gikk gjennom loggen til den aktuelle noten for å få oversikt over hvilke mekaniske påvirkninger som hadde vært på noten. Noten hadde siden siste dykkerinspeksjon blitt spylt med spylerigg tre ganger, den siste spylingen ble utført dagen før hullet ble oppdaget. Spyling av nøtene ble utført av et ekstern firma. Det ble brukt en spylerigg med fire kamera påmontert som filmet kontinuerlig mens spylingen pågikk. To av kameraene vender oppover og to vender nedover. Selskapet og spylefirmaet gikk gjennom filmene til de tre utførte spylingene av noten.

På filmen fra den første spylingen av noten ble det observert en kniv i noten noen meter under bunntindel (Fig.2). Kniven ble flyttet på av spyleriggen flere ganger uten at det kunne observeres at den skadet noten (Fig.3)

Filmen fra den andre spylingen av noten var for mørk til å kunne se noten under bunntindel på grunn av at spylingen ble utført på kveldstid med bruk av overflatelys.

På filmen fra spylingen dagen før hullet ble oppdaget, ble riften i noten observert (Fig.4) En kunne ikke se om dette hadde noe med spylingen å gjøre.

Sannsynlig årsak

Det er nærliggende å tro at hullet ble laget av kniven som kom i klem mellom spyleriggen og noten, og at kniven har kuttet over notlinet ved hjelp av den vertikale forflyttingen av spyleriggen langs noten.

Det at kniven ikke ble funnet indikerer at den har forsvunnet ut gjennom hullet og ut av noten.

Hva ble gjort

Det ble gjennomført en full inspeksjon av samtlige nøter i anlegget for å utelukke skader i not.

Det ble også utført en ny og utvidet inspeksjon av aktuell merd for å utelukke om det kunne ha oppstått andre skader på noten av kniven. Det ble søkt etter kniven av dykkerne inni noten og ved hjelp av ROV under dødfisksystemet i botn av noten. Kniven ble ikke funnet igjen.

Den aktuelle noten ble skiftet ut med ei ny not.

Selskapet vurderer å gå over til å bruke kniver som flyter i sjøen.

Det ble montert lys på spyleriggen for bedre kontroll under spyling samt lys nok til å filme under spylinger på kveldstid.

Selskapet tok faren for å miste kniv oppi notposen inn i risikovurderingen og utarbeidet en arbeidsbeskrivelse for bruk av kniv og annet verktøy på merdkant. Der vurderte de at følgende hendelser og konsekvenser kunne oppstå:

- Kan havne under dødfiskpumpen og medføre gnag / hull i not.

- Kan sette seg fast i en maske og forårsake rift / hull i not i forbindelse med spyling av not eller håndtering av not.

Det ble satt ekstra fokus på å umiddelbart varsle driftsleder om verktøy havnet oppi noten, slik at dette kunne hentes opp av dykker. De innførte også bruk av sikringssnor for all bruk av kniv og annet verktøy på merdkanten for å redusere sannsynligheten for å miste verktøy i noten. Selskapet undersøkte hva som var på markedet av flytende kniver, men da det ikke var mulig å finne flytekniver som oppfylte kravene til bruk på et matfiskanlegg så startet de en prosess for å få knivprodusenter til å lage en flytende kniv til dette bruket. Nå har disse knivene kommet på markedet.

Hendelse B

Under en spyling i en not med luseskjørt, blir det oppdaget to hull i noten. Ett hull på 0,8 m og ett på 2,2 m fra 1,3 -4,7 m dybde i noten. Begge hullene var en maske bred. Selskapet ble varslet og satte ut gjenfangstgarn.

Dykkere ble tilkalt og de fant en kniv som stakk ut gjennom en maske i noten på 12 m dybde, rett under området med de to hullene. (Fig.5 og 6) Noten ble reparert. Det ble gjenfanget to fisk.

Hva skjedde?

En uke før hullene i noten ble oppdaget, gjennomførte anlegget en avlusingsoperasjon. Etter endt avlusing i aktuell merd, mistet en ansatt en kniv i noten. Anlegget undersøkte noten med en ROV. Kniven ble ikke funnet og det ble konkludert med at kniven var blitt sugd opp via dødfiskpumpen eller gått gjennom masken på noten.

Sannsynlig årsak

Det antas at hullet har oppstått under notspyling og at kabel fra spyleren har hengt seg opp i kniven som falt uti en uke tidligere. Notspyleren hadde en slange for avfall og en kabel for strøm som var stripset sammen. Kabelen kan, i forbindelse med en snuoperasjon for å endre retning, ha fått kniven i klem mellom disse to slangene og da ha dratt med seg kniven nedover i noten og videre ha forårsaket hull.

Det var to hull i noten og det det var tydelig at noe skarpt hadde forårsaket disse hullene. Hullene var vertikale og en maske bred med litt ujevnheter her og der. Det øverste startet 1,3 m fra topptindel og var 0,8 m langt (Fig.7). Det er mest sannsynlig at kniven som ble mistet har stått her i noten og blitt dradd med kabelen nedover. Det nederste hullet starter 2,55 m nedenfor topptindel og var 2,2 m langt (Fig.7 og 8). Bredden på spyleren var 2,5 m, slik at den gikk over et stort område hvor hullet ble laget og i en snuoperasjon kan den ha forårsaket skade tilsvarende det som hullet i noten var. En mulig årsak til at noten var intakt mellom de to hullene kan være på grunn av magebåndet på luseskjørtet (Fig 7). Kniven har antagelig blitt løftet opp når den gikk forbi magebåndet som deler luseskjørtet i to.

Kniven hadde ikke blitt observert ved daglig ettersyn fra merdkanten i uken mellom avlusing og spyling. Selv om den anslagsvis må ha stått så høyt oppi noten som 1,2 m fra topptindel.

Hva ble gjort?

Selskapet oppdaterte sin risikovurdering med tanke på rømming av fisk som følge av fremmedlegeme i not. Selskapet vil gå til anskaffelse av flytekniver, de oppdaterte også sin daglige sjekkliste for kontroll av fremmedlegeme i not og bruker kamera aktivt for daglig sjekk av notbunnen. Om noen mister noe i merden skal dette identifiseres og fjernes samt at ansatte må i størst mulig grad sikre verktøyet i belte eller lignende.

Læring

Det forventes at akvakulturanlegg har et fungerende internkontrollsystem der fare for rømming knyttet til arbeidsoperasjoner og utstyr vurderes og forebyggende tiltak iverksettes for å hindre rømming av fisk. Det skal også iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av krav fastsatt i eller i medhold av akvakulturlovgivningen.

Følgende lov og forskriftskrav kan være aktuell ved denne type hendelse

Bestemmelser relatert til hendelsene:

Forskrift om IK-Akvafor: § 5, bokstav f) og g)

Akvakulturdriftsforskriften §  12 , 1.ledd, § 37 , 2.ledd