Heving av gjennomgående håvtau førte til store skader på notposen.
Det var søndag ettermiddag og ansatte på et matfiskanlegg observerer plutselig laks som hopper utenfor merdene.
De ansatte hadde frem til da avluset fisken i anlegget sammen med ansatte fra to eksterne firma. Dykkere ble tilkalt for å sjekke merdene og det ble funnet ei vertikal flenge i en av notposene. Flengen var ca. 14,5 meter lang, og starter på åtte meter dybde og fortsatte ca. åtte meter inn mot senter av bunnen. Flengen passerte bunntauet som hadde brudd og det var også brudd i notposens hovedtau. (Fig.1) Beredskapsplanen ved rømming ble iverksatt og gjenfangstgarnene ble satt ut. Det rømte rundt 49 000 fisk og det ble gjenfanget i overkant av 13 000 fisk i dagene etter hendelsen. Selskapet fikk pålegg om miljøovervåking.
Teknisk utstyr- design
Type not: ENC 157 1525 60, produsert i 2012. Notposen tilfredsstiller krav i henhold til NS 9415.
Bruddstyrken på notlinet er oppgitt å være 172 kg.
Bærende elementer: Tau, Danline 20 mm (på alle)- oppgitt bruddstyrke er 5T.
Håvtauet under dødfiskhåven var 16 mm Danline. (Bruddlast ca. 4T)
Arbeidsoperasjonen
Det var under håndtering av den aktuelle notposen på lørdag at skaden i noten oppstod. Fisken i anlegget ble avluset mekanisk som innebærer at fisken ble pumpet fra merden, gjennom avlusingsenheten for avlusing og videre ut i en tom merd. Flåten med avlusingsenheten var derfor plassert mellom den aktuelle merden og nabomerden. Hele arbeidsprosessen innebar mange deloperasjoner med blant annet heving og senkning av not og loddsystem, trenging av fisken med perleband, samt håndtering av kastenot.
Den aktuelle merden bestod av en not med en bunnring som var opphengt i flytekragen med spectratau. Det var glidelodd, hver på 60 kg, festet til noten langs bunntau (Fig.2). I noten var det montert en tradisjonell dødfiskhåv. For å operere denne type dødfiskhåv, må notposen være utstyrt med et håvtau. I denne noten ble det brukt et gjennomgående håvtau, som betyr at håvtauet gikk på innsiden av notposen, ut gjennom senter av notposens bunn og ned i sjøen, med et lodd montert i enden som veide 220 kg. (Fig.2)
Selskapets rutiner for håndtering av not i forbindelse med avlusningsopperasjonen innebærer at dødfiskhåven demonteres, håvloddtauet forlenges og loddet senkes til bunnen. Dybden under den aktuelle merden var om lag 400 m.
Noten blir så linet opp slik at trenging med perleband kan iverksettes. Når perlebandet dras forbi senter av noten vil håvloddtauet bli fanget med perlebandet og bukten på håvloddtauet blir med opp der hvor kulerekke går ut av noten. Håvloddtauet henges da opp på kroker på to av rekkestøttene (Fig.3) slik at perlebandet kan dras ut av merden uten at håvloddtauet hekter.
Når noten er tømt for fisk skal not og glidelodd senkes. Håvloddtauet skal frigjøres fra rekkestøttene. Deretter skal håvloddet heises opp fra bunnen og dødfiskhåven monteres.
Hva skjedde
Håndteringen av noten foregikk på normal måte helt frem til hevingen av loddet fra bunnen. Selve hevingen foregår med nokk fra arbeidsbåt plassert på motsatt side av merden i forhold til der hvor håvloddtauet ble hengt opp på rekkestøttene. Når loddet er nesten helt oppe ryker håvloddtauet.
Selskapet har tidligere opplevd å miste lodd ved denne type arbeidsoperasjon. Årsaken har vært at spleisen har gått opp. Det ble derfor antatt at det var dette som hadde skjedd på nytt. Ettersom den tømte noten skal tilføres fisk fra en annen, ble det besluttet å utsette montering av dødfiskhåv og lodd inntil avlusningen var ferdig. Noten ble tilført ny fisk nesten umiddelbart. Det ble ikke utført kontroll av notposen før ny fisk ble tilført.
Sannsynlig årsak
Ledelsen og personell i selskapet har gjennomgått rutiner og observasjoner under hendelsen og sammenfattet dette i et «Teknisk notat rømming håvlodd».
Notat beskriver normal prosedyre for arbeidsoperasjonen frem til noten er tømt for fisk. Når operasjonen er ferdig og notposen skal slippes ned igjen, skal håvloddtauet frigjøres fra krokene og loddet kan deretter heises på plass igjen.
I dette tilfellet var det ikke avklart hvem som skulle frigjøre håvloddtauet fra rekkverksstøttene. Man antar at tauet har blitt hengende igjen på (minst) en krok (Fig. 4).
Skader på not
Når maskinell løfting av lodd skjer, vil det derfor oppstå stor motstand. Dette har medført at håvloddtauet har blitt dradd med stor last over ett punkt av bunntauet. Dette gnaget har gitt brudd i bunntau (Fig. 5) og deretter notlin. På samme måte har last/vinkling i vannoverflaten (krok i rekkverkshøyde) medført at det har oppstått brudd i hovedtauet etter gnag fra loddtauet (Fig. 5). Etter en stund har også håvloddtauet røket eller gått opp i en spleis. Det er antatt at dette har skjedd ved krok på rekkverk.
Hva ble gjort
Selskapet gjorde en ny operasjonsvurdering basert på risiko for rømming og endret sine rutiner ved å gå bort fra å senke loddet ned på bunnen. Det blir også utført kontroll av notposer før det tilføres ny fisk.
Selskapet gjennomførte strekktester av notens hovedtau og bunntau. Resultatene viste at det var en klar forskjell på styrken til hovedtau og bunntau. Hovedtauet hadde en reduksjon i bruddstyrke på 33% i forhold til nytt tauverk. Årsaken til reduksjon er vanskelig å fastsette. Det kan være en kombinasjon av økt slitasje på grunn av sollys og kontakt med flytekrage. Reduksjonen i bruddstyrken på bunntauet var betydelig mindre.
Læring
Fiskeridirektoratet forventer at anleggene har et fungerende internkontrollsystem der fare for rømming knyttet til denne type arbeidsoperasjoner er vurdert og forebyggende tiltak er iverksatt for å hindre rømming.
Arbeidstakerne skal ha kunnskaper og ferdigheter som setter dem i stand til å utføre arbeidsoppgavene sine på en forsvarlig måte.
Dersom viktige oppgaver håndteres av innleide selskaper, må ansvars- og oppgavefordeling være avklart/dokumentert.
Etter at utspilingssystem/lodd og not er nedsenket, bør notposen kontrolleres med ROV/dykker for å kunne avdekke unormale tilstander og skader på notposen som kan føre til rømming av fisk.
Aktuelle lover og forskrifter
- Akvakulturloven §12 Krav til vare-og tjenesteprodusenter, innretning, utstyr mv.
- Akvakulturdriftsforskriften § 12 1.og 4 ledd.
- Akvakulturdriftsforskriften § 5 Generelle krav til forsvarlig drift 1. ledd og
- Akvakultudiftsforskriften § 37 Plikt til å forebygge og begrense rømming 1. og 2. ledd.
- Forskrift om IK-Akvakultur § 4 Plikt til internkontroll
- Forskrift om IK-Akvakultur § 5 Internkontrollens innhold bokstav f) og g).
- NYTEK 23 § 43: Montering og tilpasning
- NYTEK 23 § 44 Bruk, vedlikehold og varslingsplikt